Bildgesteuerte Injektionstherapie

Bei den bildgesteuerten Injektionsverfahren wird zunächst der Ort der Schmerzentstehung mit dem Bildwandler (mobiles Röntgengerät) dargestellt. Nach üblicher Desinfektion wird dann eine sehr feine Nadel, unter Kontrolle mit dem Bildwandler, am Zielort platziert und anschließend ein schmerz- und entzündungshemmendes Medikament an die entsprechende schmerzauslösende Struktur gespritzt.

Facetteninfiltration (FI):

Degenerative Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke (Facetten) führen häufig zu einer lokalen Druckempfindlichkeit und lokalen Rückenschmerzen die auch in den Oberschenkel oder die Oberarme (pseudoradikulär) ausstrahlen können.
Bei der Facetteninfiltration werden diese kleinen Wirbelgelenke aufgesucht und lokal ein Medikamenten-Gemisch eingespritzt. Die aktiven Schmerzrezeptoren können hierdurch ausgeschaltet werden und der Entzündungsreiz der Gelenkkapsel wird reduziert. In vielen Fällen kommt es hierdurch zu einem deutlichen Beschwerderückgang bzw. zur Schmerzfreiheit. Die Facetteninfiltration kann, falls erforderlich, auch wiederholt werden. Kommt es hierdurch immer nur zu einer kurzzeitigen Besserung so kann in diesen Fällen die "Thermokoagulation der Wirbelgelenke" eine längerfristige Linderung bringen.

Periradikuläre Therapie (PRT):

Bei einer radikulären Schmerzausstrahlung, z.B. verursacht durch einen Bandscheibenvorfall oder eine Bandscheibenvorwölbung, kommt es zu Schmerzen im Arm oder Bein entsprechend dem Versorgungsgebiet einer Nervenwurzel. Bei der PRT erfolgt die Injektion in die Nähe der Nervenwurzel (periradikulär) am Nervenaustrittskanal. Mit Kontrastmittel wird hierbei die korrekte Nadellage, mit dem Bildwandler oder im CT, überprüft und anschließend die entsprechenden Medikamente gespritzt.

Epidurale caudale Injektion:

Ergänzend zur oben genannten PRT wird bei der epiduralen caudalen Injektion (sog. "Caudale") ein Medikamentengemisch in den Wirbelkanal eingespritzt. Hierbei erfolgt, nach vorheriger lokaler Betäubung, der Einstich über den Hiatus sacralis, einer natürlichen Öffnung am unteren Ende des Spinalkanals. Mit Kontrastmittel und Bildwandler wird die korrekte Nadellage überprüft und danach das wirksame Medikamentengemisch in den Spinalkanal injiziert. Es kommt zu einer Abschwellung des Nerven, zum Rückgang der Entzündung und somit zu einer Reduktion der Schmerzen.

Der Vorteil der Technik liegt darin, dass zum Einen eine von der Natur vorgegebene Öffnung zum Nervenkanal genutzt wird, zum Anderen, dass hier keine Nerven mehr verlaufen, die beim Einstechen verletzt, bzw. getroffen werden könnten.

Falls erforderlich werden diese Verfahren (Caudale und PRT) in Kombination und im Wochenabstand 2-4 mal wiederholt.


Thermokoagulation der Wirbelgelenke

sog. Radiofrequenztherapie oder Facettendenervierung bei hartnäckigen Rückenschmerzen, bedingt durch gereizte u. verschlissene Wirbelgelenke

Bei degenerativen Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke) kommt es häufig zu lokaler Druckempfindlichkeit und Bewegungsschmerzen des entsprechenden Wirbelsäulenabschnitts; eine Schmerzausstrahlung in die Oberarme oder -schenkel kann vorkommen (pseudoradikulär).

Als ursächlich für den Schmerz ist die Kombination aus Arthrose, lokaler Entzündungsreaktion und Instabilität anzusehen.

Ziel der Facettenblockade ist eine Ausschaltung des Gelenkkapselschmerzes. Unter bildwandler- oder computertomographischer Kontrolle wird ein schmerz- und entzündungshemmendes Medikament an das entsprechende Wirbelgelenk gespritzt.

Tritt eine Besserung ein, so spricht dies für eine sog. Facettenthermokoagulation (oder auch Radiofrequenztherapie genannt), die mittels einer speziellen Thermosonde die schmerzhaften Nervenfasern in der Gelenkkapsel verödet, um eine längere anhaltende Besserung zu erzielen.
In der Regel sind z.B. an der Lendenwirbelsäule die 3 unteren Segmente (L3/4, L4/5 und L5/S1) bds. zu behandeln.

Diese Behandlung ist sehr schonend und kann ambulant und unter örtlicher Betäubung erfolgen.


Thermokoagulation des Iliosakralgelenkes (ISG)

 mit der SIMPLICITY III – Methode

Das Iliosakralgelenk (ISG) stellt beidseits die Verbindung zwischen dem Kreuzbein (Os sakrum) und der Beckenschaufel (Os ilium) dar und wird so auch als „Kreuzbein-Darmbein-Gelenk“ bezeichnet. Es ist kein klassisches Gelenk wie z.B. das Knie- oder Hüftgelenk und lässt nur minimale passive Bewegungen zu. Es ist jedoch sehr stark durch Bänder und Muskeln gesichert und umgeben und allein daher schon sehr häufig bei Schmerzsyndromen der unteren Lendenwirbelsäule und auch der Becken-, Beinregion betroffen.

Bei akuten Beschwerden liegt häufig eine Blockade vor, die u.a. auch zu einer Beinlängendifferenz führen kann. Dieses Problem läßt sich in der Regel durch eine manualtherapeutische Behandlung gut und rasch lösen.

Chronische Beschwerden werden jedoch meistens durch Verschleißerscheinungen im Sinne einer Arthrose (ISG-Arthrose) hervorgerufen. Diese kann auch entzündlich verändert sein (sog. Sakroiliitis).

Die Beschwerden, die durch ein schmerzhaftes ISG hervorgerufen werden, sind sehr vielfältig. In der Regel ist es ein lokaler, tiefsitzender Rückenschmerz, der aber auch nicht selten in die Gesäßregion oder auch in den hinteren Oberschenkel ausstrahlt (sog. „pseudoradikuläre Schmerzausstrahlung“). Nur selten reicht die Schmerzausstrahlung auch tiefer bis in den Unterschenkel, welches dann die Abgrenzung zu einem lumbalen Wurzelreizsyndrom, z.B. durch einen BSV erschwert.
Eine weitere mögliche Schmerzlokalisation ist die Leiste, welches dann differentialdiagnostisch von einer Hüftgelenksarthrose oder auch einem Leistenbruch abgegrenzt werden muß.

Die Behandlung einer ISG-Problematik ist natürlich zunächst rein konservativ. Neben einer Medikamentengabe mit nicht steroidalen Antiphlogistika wie z.B. Diclofenac oder Ibuprofen stellt die krankengymnastisch-manualtherapeutische Therapie hier einen wichtigen Stellenwert dar. Ebenso sind osteopathische Praktiken sehr hilfreich.

Bei anhaltenden Beschwerden, insbesondere auch bei einer entzündlicher Komponente, kommen auch hier die intraartikulären Injektionen mit Cortisonzusatz idealerweise unter Ultraschall- oder auch Röntgenkontrolle zur Anwendung.

Kommt es danach immer wieder nur zu einer zeitlich begrenzten Beschwerdebesserung bzw. – freiheit so bietet sich auch hier, ähnlich wie bei den Facettengelenken, eine thermische Verödung (Denervierung) an (-> „Thermokoagulation der Wirbelgelenk“). Aufgrund der anatomischen Begebenheiten ist eine Behandlung mit vielen einzelnen Thermonadeln, wie bei den Wirbelgelenken, technisch schwierig und zudem sind die Ergebnisse nicht befriedigend.

Hier zeigt die Simplicitiy III-Technik in Ablauf und Ergebnisse deutliche Vorteile. Die speziell gebogene Thermosonde beinhaltet 3 Elektroden und wird nur über einen einzigen Einstich unter Röntgenkontrolle tangential zur Knochenoberfläche des Kreuzbeines langsam nach oben geschoben. Dabei kommen die 3 Elektroden direkt neben den Seitenästen des S1-, S2- , S3- und S4-Nerven zu liegen. Mit einem speziellen Generator wird dann ein automatisches Programm gestartet, welches die 3 Elektroden abwechselnd bis max. 85° C erhitzt. Der ganze Vorgang dauert ca. 5 min. Anschließend wird die Elektrode entfernt. Der Eingriff kann je nach Beschwerden einseitig oder auch beidseitig durchgeführt werden. Eine vorherige Nervenstimulation ist hier nicht notwendig, so daß die Behandlung auch in Dämmerschlafnarkose (Analgosedierung) erfolgen kann.

 


Neurolyse mit dem Epiduralen Verweilkatheter

Die Neurolyse mit dem epiduralen Verweilkatheter wird mittlerweile seit mehr als fünfzehn Jahren in Deutschland angewendet. Bei der minimalinvasiven epiduralen Verweilkatheter-Behandlung wird in Analgosedierung (Dämmerschlaf) ein lenk- und steuerbarer Spezialkatheter in den Wirbelkanal eingebracht. Im Bereich der Lendenwirbelsäule erfolgt dies über eine natürliche Öffnung im Steißbeinbereich (Hiatus sacralis).

Unter Bildwandlerkontrolle und Kontrastmittelgabe kann die Spitze des Katheters zielgenau und gewebeschonend platziert werden. Nach korrekter Positionierung und Fixation mit einer Naht erfolgt dann wiederholt die Applikation unterschiedlicher Substanzen:

  • ein örtliches Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum), um die Schmerzleitung zu unterbinden
  • eine entzündungshemmende Substanz (Cortison), um die lokale Entzündung und Reizung der Nervenwurzel zu verringern (einmalig), "Off Label use" von Cortison (z.B. Triamcinolon) im Epiduralraum d.h. Medikamenten für diesen Gebracuh nicht zugelassen.
  • eine konzentrierte Kochsalzlösung, die das Gewebe (Narbengewebe oder Bandscheibenvorfall), welches den Nerv einengt, durch Osmose schrumpfen lässt und den Spüleffekt einleitet

Die früher zusätzlich verabreichten Enzyme (wie z.B. Hyaluronidase) verwenden wir nicht mehr, da eine Wirksamkeit laut neuerer Untersuchungen nicht gegeben ist.

Der Eingriff selbst dauert nur ca. 20 bis 30 Minuten. Der Patient kann nach ca. einer Stunde wieder aufstehen. Die Behandlung findet über zwei bis drei Tage statt und kann ambulant oder stationär erfolgen.

Eine spezifische Nachbehandlung ist nicht erforderlich. Der Patient sollte sich in den anschließenden Wochen körperlich schonen. Die Ausübung eines Berufes mit überwiegend sitzender Tätigkeit ist bereits nach wenigen Tagen wieder möglich.

 

 


Epiduraler Kurzkatheter

Alternativ zum -> epiduralen Verweilkatheter (in der Regel über 3 Tage) kann diese Technik zur Behandlung von Nervenwurzelreizsyndromen z.B. durch einen Bandscheibenvorfall auch mit einer einmaligen Medikamenteneinspritzung erfolgen (sog. Single Shot).

Dies bietet sich vor allem dann an, wenn der Patient aus verschiedenen Gründen nicht über 3 Tage stationär behandelt werden will oder kann.

Aber auch bei noch nicht so stark ausgeprägten Krankheitsbildern ist eine einmalige Anwendung (die natürlich auch nach ein paar Tagen oder Wochen je nach Verlauf wiederholt werden kann) häufig zunächst ausreichend.

Indikationen und Einführung des Katheters entsprechen der Technik des Verweilkatheters. Nach einmaliger Einspritzung wird der Katheter gleich wieder entfernt und der Patient kann nach kurzer Überwachungsphase die Praxis wieder verlassen.

Diese Anwendung hat gegenüber der konventionellen ->epiduralen caudale Injektion den Vorteil, dass man mit der Katheterspitze direkt an die betroffenen Stelle (z.B. entzündete Nervenwurzel durch einen Bandscheibenvorfall) kommt und somit den entzündungshemmenden Medikamentenkocktail auch direktapplizieren kann.

Eine spezifische Nachbehandlung ist nicht erforderlich. Der Patient sollte sich in den anschließenden Wochen körperlich schonen. Die Ausübung eines Berufes mit überwiegend sitzender Tätigkeit ist bereits nach wenigen Tagen wieder möglich.

 

 


PASHA® - Elektrode

Epidurale gepulste Radiofrequenzbehandlung der hinteren Rückenmarksnerven im Wirbelkanal über eine Multifunktionselektrode (-katheter), der sog. PASHA®-Elektrode

Die schonende Verödung von schmerzweiterleitenden Nerven mittels gezielter Wärmeapplikation wird z.B. bei den Wirbelgelenken (Facettengelenken) bereits seit mehr als 30 Jahre erfolgreich eingesetzt.
Durch Nutzung des sog. “gepulsten Radiofreguenzstroms (PRF)” kann ein starkes elektrisches Feld ohne Wärmewirkung appliziert werden. Da die gesamte Schmerzweiterleitung über die Hinterwurzeln des Spinalnerven im Bereich des Epiduralraumes verläuft, liegt es Nahe, diese dort zu unterbrechen um damit u.a. hartnäckige Nervenschmerzen (Neuralgien) zu beseitigen.

Diesen Umstand nutzt eine Multifunktionselektrode (-katheter), der sog. PASHA®-Elektrode. Diese flexible Sonde kann sehr schonend in Lokalanästhesie und ggf. in leichter Sedierung über eine Kanüle in den Epiduralraum eingeführt werden. Die exakte Lagekontrolle erfolgt röntgenologisch. Durch Anschluß des speziellen Katheters an einen Generator können nun vorsichtige Stimulationen erfolgen, um die genaue Schmerzquelle, d.h. die betroffenen Nervenwurzel(n) herauszufinden. Anschließend erfolgt die gepulsten Radiofrequenztherapie der schmerverursachenden Nervenbahnen. Dabei reicht durch die Nutzung des erzeugten elektrischen Feldes eine Temperaturerhöhung auf nur 42 ° über jeweils 4 min. Dadurch kommt es zu keiner Gewebeschädigung. Das verwendete Behandlungsprinzip wird auch als “Nervenmodulation” bezeichnet.

Nach Durchführung der Wärmebehandlung in Form der gepulsten Radiofrequenztherapie bleibt die Sonde noch 3 Tage im Epiduralraum als Verweilkatheter liegen. So können problemlos zusätzlich tägliche Einspritzungen u.a. mit entzündungshemmenden Medikamenten erfolgen. Diese sind auch nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen sinnvoll und notwendig um eine rasche Beruhigung der gereizten und schmerzhaften Nervenwurzeln zu erzielen. Die Therpiergebisse können auf diese Weise weiter verbessert werde. Die Behandlung sollte daher in jedem Fall im Rahmen eines 3-tägigen stationären Aufenthaltes durchgeführt werden.

Entsprechend der aktuellen Studienlage kann so in 70 – 80 % der Fälle eine längerfristige Schmerzreduktion oder auch Schmerzfreiheit erzielt werden.

Der Einsatzbereich ist breit und umfasst u.a. folgende Krankheitsbilder

  • Wurzelreizsyndrome bei Bandscheibenvorfall im HWS-, BWS- und LWS-Bereich
  • Spinalstenose (auch multisegmental)
  • Postnukleotomiesyndrom
  • Vertebragene Kopfschmerzen
  • Chronische Schmerzen nach Gürtelrose (sog. Postherpetische Neuropathie)
  • M. Sudeck

 

 


Synovialzyste

Die schonende Behandlung mit der Kombination von Zystenpunktion und Nervenabschwellung

Die Synovialzyste, oder auch Facettengelenkzyste genannt, ist eine gutartige, mit Flüssigkeit gefüllte Aussackung der Wirbelgelenkskapsel. Sie kommt meistens im Lendenwirbelsäulenbereich vor und entsteht durch Verschleiß der Facettengelenke. Häufig findet man in diesem Segment auch eine Instabilität, d.h. Überbeweglichkeit zweier Wirbel. Liegt die Zyste extraspinal, d.h. außerhalb des Wirbelkanals in den Weichteilen, dann ist sie meistens asymptomatisch. Bei jedoch intraspinaler Lage kann sie durch Druck auf einen Nerv ähnliche Symptome mit ausstrahlenden Schmerzen in die Beine wie bei einem Bandscheibenvorfall hervorrufen.

Als Therapie der Wahl gilt heute die mikrochirurgische Dekompression, d.h.operative Entfernung und Befreiung des bedrängten Nerven. Bei gleichzeitig bereits eingetretenen neurologischen Ausfällen in Form von Lähmungserscheinungen ist dieses Vorgehen in der Regel alternativlos.

Bei zusätzlichem Vorliegen einer segmentalen Instabilität muss dann häufig gleichzeitig eine Versteifung durchgeführt werden.

Die Zysten neigen leider nicht selten zu Rezidiven, d.h. erneuter Bildung einer Zyste.

Vor einer ggf. notwendigen Operation empfiehlt sich gerade bei älteren Patienten mit eingeschränkter Operations-/Narkosefähigkeit ein Versuch mittels bildkontrollierten Injektionen. Dabei wird zum Einen die Zyste durch das entsprechende Wirbelgelenk von Außen in Lokalanästhesie unter C-Bogenkontrolle punktiert. Im Idealfall kann dabei der seröse Zysteninhalt mit der Spritze entfernt und die Zyste somit verkleinert werden. Damit sich die Zyste nicht gleich wieder mit Flüssigkeit füllt, kann noch ganz wenig Cortison als Entzündungshemmer nachgespritzt werden.

Zum Anderen hat sich für eine rasche Schmerzlinderung eine zusätzliche Behandlung des von der Zyste gedrückten und gereizten Nerven bewährt. Dabei wird der Nerv gezielt epidural über einem Katheter mit Kochsalzlösung und Lokalanästhetikum umspült (Epiduralkatheter).

Die Behandlung kann problemlos ambulant in lokaler Betäubung, bei Wunsch auch in leichter Dämmerschlafnarkose erfolgen.