Endoskopische Bandscheiben-OP

Wie entstehen Bandscheibenvorfälle der LWS?

Die meisten Bandscheibenvorfälle treten nach hinten (=dorsal) aus. Dies hängt mit der Anatomie der Bandstrukturen zusammen. Voraussetzung für einen Vorfall ist ein Riss im Bandscheibenring (Anulus). Durch diesen Riss kann der Kern oder Teile des Kerns austreten und drückt dann auf Nervenwurzeln und/oder den Duralsack. Ein Riss im Anulus entsteht durch Torsionskräfte – also Scherbewegungen, weniger durch senkrechten Druck und Kompression. In den meisten Fällen spielt eine genetische Veranlagung eine Rolle. Berufliche Belastungen können eine Verschlimmerung verursachen, sind jedoch meist nicht ursächlich.

Welche Symptome macht ein lumbaler Bandscheibenvorfall?

Grundsätzlich sollte man den Rückenschmerz (Hexenschuss) vom Beinschmerz (Ischias) unterscheiden.
Drückt der Bandscheibenvorfall mittig auf den Duralsack, kann das einzige Symptom Rückenschmerz sein. Man spricht auch von „Lumbalgie“ oder im allgemeinen Sprachgebrauch von „Hexenschuß“, wobei dieser meist andere Ursachen hat.
Ist die Kompression erheblich, kann auch ein ein- oder beidseitiger Beinschmerz dazukommen. Drückt der Vorfall seitlich (mediolateral) auf eine Nervenwurzel entsteht der klassische Beinschmerz (ggf plus Rückenschmerz). Das wird allgemein als „Ischias“ oder „Ischialgie“ bezeichnet.
Durch die Kompression der Nervenwurzel(n) kann es zu Gefühlsstörungen, Taubheit, Mißempfindungen und zu Lähmungen kommen. Dabei ist die Art der Gefühlsstörung und Lähmung abhängig von der Lokalisation des Bandscheibenvorfalles und der jeweils betroffenen Nervenwurzel. Neurologisch kann man anhand des Reflexmusters, der betroffenen Muskeln und der Ausbreitung der Gefühlsstörung auf die Höhe der betroffenen Bandscheibe rückschließen.

So weist eine Taubheit am Fußrücken und der Großzehe verbunden mit einer Schwäche der Fuß – und Großzehenhebung auf eine Wurzelschädigung der L5 Nervenwurzel, eine Taubheit der Fußsohle und des Fußaussenrandes mit Fußsenkerschwäche (Zehenspitzenstand) auf eine S1 Läsion hin. Bei einer L5 Schädigung gibt es zusätzlich das Trendelenburg Zeichen, bei dem auf der betroffenen Seite der Einbeinstand erschwert ist, da das Becken abkippt, bedingt durch die Lähmung der L5-versorgten Becken- und Gesäßmuskulatur.


Wie diagnostiziert man einen Bandscheibenvorfall (BSV)?

Am Anfang sollte immer das ausführliche Gespräch stehen. Mit einigen gezielten Fragen kann dann der Arzt die Symptome eingrenzen und führt dann eine gründliche neurologische Untersuchung durch. Diese beinhaltet besonders die Prüfung der Sensibilität und die der Motorik, also der Kraft und der Koordination. Darüber hinaus wird der Stand, der Gang und die Flexibilität der Rumpfbewegung und des Rückens beurteilt.
Die wichtigste Untersuchung ist die Kernspintomographie (MRT). Eine konventionelle Röntgenaufnahme, auf der die knöchernen Strukturen zu sehen sind und die mit einer lediglich geringen Strahlenbelastung verbunden ist, kann ergänzend weitere Informationen liefern.
Die Computertomographie (CT sollte nur angewendet werden, wenn eine Kontraindikation zur Kernspintomographie (Herzschrittmacher, bestimmte Implantate) besteht..

Ein Vorfall kann rein in der Mittellinie des Spinalkanals auftreten aber auch seitlich oder er kann nach oben oder unten abrutschen. Man spricht von medialen, mediolateralen, lateralen, foraminalen, cranialen und caudalen Vorfällen / Sequestern. Diese Einteilung ist für die auftretende Symptomatik aber auch für die ggf erforderliche OP Planung sehr wichtig.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es außer der OP für den lumbalen BSV?

Der Körper heilt viele Vorfälle selbst und Ziel einer Therapie ist es, diesen Vorgang zu beschleunigen und die Zeit der Abheilung mit Medikamenten und konservativen Maßnahmen zu überbrücken, speziell eine Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit zu bewirken. Teilweise baut der Körper das ausgetretene Material komplett ab oder es schrumpft.

Die Ansätze sind vielfältig, sowohl in der klassischen „Schulmedizin“, also der evidenzbasierten Therapie als auch in der Alternativmedizin.
Klassisch ist die Verordnung von Schmerz- und Entzündungshemmern (Nichtsteroidale Antiphlogistika = NSAR, z B Ibuprofen, Diclofenac), weiteren Schmerzmitteln und ggf Cortison. Dazu kommt die Krankengymnastik und die Manualtherapie plus Osteopathie.

In der Alternativmedizin reicht das Spektrum von der Akupunktur über die TCM (Traditionelle Chinesische Medizin) bis zur Homöopathie.

Bei vielen Patienten ist es sinnvoll, zunächst einen Therapieversuch mit periradikulären Injektionen (PRT), epiduralen Injektionen (TESI) oder epiduralen Kathetern zu machen.

Welche OP Verfahren gibt es derzeit?

Bei den modernen OP Verfahren unterscheidet man die Mikrochirurgie (mikroskopisch) von der Endoskopischen Chirurgie (interlaminär – transforaminal).
Auch offene Operationen mit einer Lupenbrille oder gänzlich ohne optische Hilfsmittel sind in Deutschland noch weit verbreitet.

Bei der Mikrochirurgie wird ein offener Zugang über einen kleinen Hautschnitt in der Mittellinie des Rückens gewählt. Nach Beiseiteschieben der Muskulatur und Eröffnen des gelben Bandes (Ligamentum flavum) werden unter Verwendung eines OP Mikroskops die Nerven vorsichtig beiseite geschoben und der Bandscheibenvorfall mit kleinen Instrumenten entfernt.

Bei der endoskopischen Intervention ist kein offener Zugang erforderlich. Über eine 1cm große Öffnung in der Haut wird eine optisches Instrument mit Kamera eingebracht, das eine Lichtquelle, eine Spülung und einen Arbeitskanal enthält. Die Bilder werden auf einen Monitor übertragen und der Operateur arbeitet unter Videokontrolle, vergleichbar einer Knie-Arthroskopie.

Was sind die Vorteile der endoskopischen OP?

Für den Patienten sichtbar ist zunächst die nur 1cm kleine Wunde. Eine wesentliche Besonderheit des transforaminalen Eingriffs (von der Seite) ist, dass dieser in der Regel ohne Vollnarkose durchgeführt werden kann. Patienten schätzen die sogenannte Analgosedierung sehr, da sie selbst atmen, ansprechbar sind und sich dennoch an wenig erinnern können. Diese Art der Narkose trägt auch zu einer schnelleren postoperativen Fitness und Mobilität bei.
Der seitliche (transforaminale) Zugang hat den weiteren Vorteil, dass das Risiko einer Narbenbildung um die Nerven erheblich reduziert ist. In unserem Patientengut gab es nur 2 Fälle, die beide durch epidurale Injektionen eine deutliche Verbesserung erfahren haben.
Mehrere vergleichende Studien bestätigen diese Erfahrungen: So ist die Operationszeit bei einem endoskopischen Vorgehen deutlich kürzer, die Rückkehr an den Arbeitsplatz schneller und die Rate schwerer Komplikationen geringer.

Nach endoskopischen Eingriffen können die Patienten bereits nach 1-2 Stunden aufstehen. Die Notwendigkeit einer aufwendigen Nachbehandlung oder stationären Reha besteht nicht, eine rasche Rückkehr in das normale Leben und in den Beruf ist bei nicht-körperlicher Tätigkeit möglich. Die tatsächliche Nachbehandlung wird aber individuelle mit dem Patienten besprochen und hängt auch vom intraoperativen Befund ab.

Die endoskopische Methode eignet sich auch zur Erweiterung einseitiger Spinalkanalstenosen und zur Entfernung von synovialen (von den kleinen Wirbelgelenken ausgehenden) Zysten. Nicht geeignet ist sie zur Behandlung von Spinalkanalstenosen, die meist knöchern, arthrogen oder durch erhebliche Verdickung der Ligamenta flava entstehen. Diese Erkrankung sollte mikrochirurgisch behandelt werden.

Gibt es Nachteile der endoskopischen OP?

Nicht jeder lumbale Bandscheibenvorfall ist für die Methode geeignet. Mit transforaminaler und interlaminärer endoskopischer Technik zusammengenommen können wir jedoch etwa 90 % aller Bandscheibenvorfälle, bei denen wir eine Indikation zur Operation sehen, erfolgreich behandeln. Bei über 1.500 solcher durch uns durchgeführten Eingriffe war es noch in keinem Fall notwendig, intraoperativ auf ein offenes Verfahren zu wechseln.
Die Häufigkeit eines Rezidiv-Vorfalles (erneuter Vorfall an derselben Stelle) ist bei endoskopisch operierten Patienten etwa genau so hoch wie nach den anderen OP-Techniken und liegt bei 5-10%.
Das Erlernen der endoskopischen Operationstechnik ist aufwendig und die Lernkurve für den Operateur ist lang. Daher hängt das Operationsergebnis wesentlich von der Erfahrung des Operateurs ab.

OP-Video

Bandscheibenvorfall LWK4/5 rechts cranial sequestriert. Rechts im Bild: austretender L4-Nerv.